Tarifs et remboursement

 

Il est important qu’avant votre admission, vous soyez clairement informé des dépenses engendrées à l’occasion de votre séjour.

Que vous choisissiez d’être hospitalisé dans un hôpital public ou dans une clinique privée, dès lors que l’établissement est conventionné, les conditions de remboursement sont identiques.

Dans nos régions Alsace, Champagne-Ardenne et Lorraine, tous les établissements privés relevant de notre fédération sont conventionnés ; c’est-à-dire qu’ils ont passés une convention avec l’Assurance Maladie, par laquelle ils s’engagent à pratiquer les tarifs fixés par l’autorité de tutelle.

Les dépenses dues lors de votre passage dans une clinique privée sont de deux ordres : celles dues au titre de votre séjour et celles dues au praticien libéral.

Les frais d’hospitalisation

Les frais pris en charge :

Toutes nos cliniques sont conventionnées, ainsi, les frais liés à votre hospitalisation seront pris en charge à hauteur de 80% par l’Assurance Maladie et à hauteur de 100% pour les patients relevant du régime d’Alsace-Moselle. Dans de nombreux cas, vos frais d’hospitalisation seront pris en charge à 100%, (sauf le forfait hospitalier et les frais de confort personnel) si vous êtes dans une des situations suivantes :

  • - des actes thérapeutiques sont réalisés (exemple : intervention chirurgicale)
  • - des actes de diagnostic sont réalisés, sous certaines conditions, et sont facturés au moins 91€
  • - la durée du séjour est supérieure à 30 jours
  • - l’hospitalisation est liée à une affection de longue durée
  • - vous êtes victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle

Ce que vous devrez payer :

 - Les prestations hôtelières optionnelles :

 Vous pouvez choisir librement des prestations pour améliorer votre confort personnel ou répondre à des besoins spécifiques (téléphone, TV, Wifi, lit accompagnant, chambre individuelle,...).

 Ces frais seront à votre charge. Toutefois, si vous avez une mutuelle, ces frais peuvent être remboursés en partie ou en totalité. Nous vous conseillons de vous renseigner auprès de votre mutuelle ou Assurance Santé.

Les tarifs de ces prestations dites “de confort”, sont fixés librement par chaque établissement de santé.

 Le Forfait journalier hospitalier:

Le forfait journalier hospitalier représente la participation financière du patient aux frais d'hébergement entraînés par son hospitalisation. Il est dû pour tout séjour supérieur à 24 heures dans un établissement hospitalier public ou privé, y compris le jour de sortie.

Depuis le 1er janvier 2010, le forfait hospitalier, fixé par arrêté ministériel, est de :

  •   - 18 euros par jour en hôpital ou en clinique ;
  •   - 13,50 euros par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé.

L’Assurance Maladie ne rembourse pas ce forfait. Il peut être pris en charge par les Mutuelles.

Cependant, certains motifs d’hospitalisation peuvent vous permettre d’en être exonéré :

  • - vous êtes une femme enceinte hospitalisée pendant les quatre derniers mois de votre grossesse, -- pour l'accouchement et pendant douze jours après l'accouchement ;
  • - vous bénéficiez de la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire ou de l'aide médicale de l'État (AME) ;
  • - votre enfant nouveau-né est hospitalisé dans les trente jours suivant sa naissance ;
  • - votre hospitalisation est due à un accident du travail ou à une maladie professionnelle ;
  • - vous êtes soigné dans le cadre d'une hospitalisation à domicile ;
  • - vous dépendez du régime d'Alsace-Moselle ;
  • - pour votre enfant handicapé de moins de 20 ans, s'il est hébergé dans un établissement d'éducation spéciale ou professionnelle ;
  • - vous êtes titulaire d'une pension militaire.

Le Ticket modérateur :

Il correspond à la partie des dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement.

Toutefois, si vous avez souscrit une mutuelle complémentaire, ces frais peuvent être pris en charge en tout ou partie selon votre contrat.

En effet, de nombreuses mutuelles proposent aujourd’hui ces prises en charge et vous permettent ainsi d’avoir un remboursement complet de votre hospitalisation, incluant la totalité de vos frais. Alors lisez bien votre contrat vous liant à votre mutuelle.

Si vous n'avez pas de mutuelle et que vos ressources sont insuffisantes pour régler les frais d'hospitalisation qui restent à votre charge, deux recours s'offrent à vous :

  • déposer une demande de Couverture maladie universelle (CMU) complémentaire auprès de votre caisse d'Assurance Maladie : www.ameli.fr
  • ou déposer une demande de prise en charge au titre de l'action sanitaire et sociale de votre caisse d'Assurance Maladie : www.ameli.fr

Les honoraires des praticiens libéraux

Fixation des honoraires :

Le médecin qui vous prend en charge en clinique privée exerce généralement à titre libéral. Le montant des honoraires dus dans le cadre de cet exercice libéral est fixé, pour la part conventionnée, par la Sécurité sociale.

Ainsi, lors de votre hospitalisation, vous pouvez vous retrouver face à plusieurs situations :

  • Votre praticien est un médecin conventionné exercant en Secteur 1 :

Cela signifie qu’il doit appliquer les tarifs fixés par l’Assurance Maladie et qu’il ne peut pas effectuer de dépassements d’honoraires. L’intégralité des honoraires seront remboursés par l’Assurance Maladie.

  • Votre praticien est un médecin conventionné exerçant en Secteur 2 :

Cela signifie qu’il peut effectuer des dépassements d’honoraires par rapport aux tarifs fixés par l’Assurance Maladie. Ces dépassements doivent toutefois être effectués avec tact et mesure. L’Assurance Maladie remboursera le tarif conventionné et le patient aura à sa charge, la part supplémentaire.

Toutefois, votre mutuelle ou assurance santé peut prendre en charge ces frais. Renseignez-vous auprès de votre Mutuelle avant votre admission.

Si le médecin que vous avez choisi exerce en secteur 2, il est tenu de vous informer des éventuels dépassements d’honoraires et de vous remettre un devis préalable si le tarif dépasse 70 €.

Mode de facturation des honoraires:

Le médecin choisi librement le mode de facturation de ses honoraires :

  • soit il facture directement au tiers payant aux tarifs conventionnels, sans compléments d’honoraires. Ainsi, ces frais sont directement pris en charge par le tiers payant est vous n’avez pas à avancer la somme.
  • soit il facture ses honoraires directement au tiers payant aux tarifs conventionnels et il vous laisse lui régler directement les éventuels compléments d’honoraires. Votre mutuelle peut vous réclamer un état récapitulatif du bordereau de facturation de votre hospitalisation pour une éventuelle prise en charge de cette part. Ce document vous est adressé dès le traitement comptable du dossier, soit environ trois semaines après votre sortie.
  • soit, s’il a choisi le « régime de l’entente directe », le tiers payant étant exclu, vous réglez au praticien la totalité de ses honoraires (tarif conventionnel et compléments d'honoraires)   
  • Vous adresserez alors la feuille de soins remise par le praticien à votre centre d'Assurance Maladie pour le remboursement de la part conventionnelle.

Vous pourrez ensuite adresser le décompte de Sécurité Sociale à votre mutuelle pour l'éventuel remboursement des compléments d'honoraires.                                                                                                                    

Dans cette dernière situation, vous devez avancer la somme des frais et serez remboursés par la suite.

 
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